Síndrome Metabólico e Hipertrofia Ventricular Izquierda en Hipertensos (página 2)
La prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda es diferente de acuerdo con la población que consideremos y con el método que se utilice para diagnosticarla. Así, cuando se considera hipertensos moderados en general, y como método diagnóstico se utiliza el electrocardiograma la prevalencia ronda el 3% a 8%. El electrocardiograma es la técnica diagnóstica clásica y más segura para el diagnóstico de hipertrofia miocárdica, sin embargo adolece de algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de utilizarlo. Es muy específico para la detección de aumento de la masa ventricular izquierda; sin embargo su sensibilidad es baja, ya que no todas las hipertrofias pueden ser detectadas. Además, el electrocardiograma se altera no sólo ante la hipertrofia, sino además, con el aumento del tamaño de las cavidades cardíacas y los trastornos de conducción. A pesar de todo lo anterior, los criterios electrocardiográficos Cornell, Sokolov, McPhee, y los patrones de oposición de vectores son los criterios usados de manera regular como estándar para el diagnóstico de hipertrofia ventricular en sujetos que participan en ensayos clínicos controlados destinados a evaluar esta patología 42 y 43.
La aparición del ecocardiograma como método de evaluación no invasiva cambió las cifras de prevalencia, dada la capacidad de esta técnica de detectar pequeñas variaciones en la masa ventricular 44. Desde los trabajos de Devereux 45 y 46 (utilizando la técnica modo M) para determinar la masa ventricular izquierda pudo determinarse que en hipertensos no complicados, la prevalencia era de 12% a 30% (casi 4 veces más que la prevalencia determinada por electrocardiograma) y podría aumentar hasta un 60% cuando se analizaba población hipertensa de centros de referencia en el tratamiento de hipertensión arterial. Sin embargo el ecocardiograma tiene limitaciones; así, hasta un 10% de pacientes puede tener un tórax no adecuado para una determinación precisa de la masa del ventrículo izquierdo y además el sólo hecho de medir el espesor diastólico de la pared posterior y septum no son determinaciones suficientes pues no consideran el diámetro de la cavidad ventricular. Esto llevó al desarrollo de la fórmula de los cubos la cual considera no sólo el espesor parietal diastólico, sino el diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo. Esta fórmula determinada mediante ecocardiograma modo M, se correlacionaba muy bien con la masa ventricular determinada en autopsias. Así pudo determinarse que la masa ventricular ajustada por la superficie corporal en hombres era de 110 a 130 g/m2 y en mujeres de 100 a 109 g/m2 43, 45-47.
La aparición de la resonancia nuclear magnética mejoró un tanto la capacidad de detección de la hipertrofia ventricular izquierda, a expensas de un alto costo, y así la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda aumentó a algo más del 60% en hipertensos moderados no complicados 43.
Los hipertensos con HVI demostrada por Ecocardiografía presentan cifras de insulina en ayunas significativamente superiores a los hipertensos sin HVI, lo cual demuestra que la insulinoresistencia es un determinante importante del índice de masa ventricular izquierda. La insulina per se es capaz de causar hipertrofia del músculo liso vascular al ser el más potente estimulador de su crecimiento mediante el protoncógeno cmyc por medio de receptores del factor de crecimiento 1-insulina like (IGF-1). Se ha comprobado que existe gran similitud de 2 péptidos estimuladores del crecimiento endotelial: IGF-1 e IGF-2 con la proinsulina y con la propia insulina. Estudios recientes indican el papel de la glucosa en el control de la tensión arterial. Se ha demostrado que eleva la TA en presencia de disfunción endotelial y que los valores de glucosa en el rango superior al normal se asocian con incremento en la mortalidad cardiovascular 48. Estudios ecocardiográficos realizados en sujetos hipertensos o en población general han concluido que los participantes con factores de riesgo metabólico o con SM tienen una elevada masa Ventricular izquierda o una prevalencia aumentada de HVI 49 y 50.
En sujetos hipertensos, los niveles de presión arterial per se
serían el principal determinante del desarrollo de hipertrofia ventricular
izquierda. Por otra parte, el índice de masa corporal y el perímetro
de cintura se han asociado en forma lineal, continua y positiva con el índice
de masa ventricular izquierdo aún en no hipertensos. Un tratamiento insuficiente
sería la principal causa de falta de regresión del daño
en órgano blanco 51.
General:
– Determinar la relación entre SM e HVI, en un grupo de pacientes hipertensos de la tercera edad.
Específicos:
– Identificar si existe Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo en nuestros adultos mayores hipertensos, y su relación con el control de HTA.
– Identificar la presencia de SM en el grupo que se estudia, y su relación con el control de HTA.
– Conocer la relación que pueda existir entre HVI y SM en los
pacientes que se investigan.
Diseño Metodológico
El presente trabajo es un estudio descriptivo longitudinal realizado en consulta de medicina interna, en el centro cardiológico del municipio Plaza, en el Estado Miranda de Venezuela, que fue realizado en el período de Enero 2006 a Diciembre 2006 con el fin de caracterizar hasta un nivel descriptivo el comportamiento del Síndrome Metabólico y la Hipertrofia Ventricular Izquierda en adultos mayores hipertensos.
El universo bajo estudio estuvo conformado por los pacientes que acudieron a consulta en el primer trimestre del período mencionado, y a partir de estos, se seleccionó a aquellos que cumplían con los criterios de inclusión, lo cual permitió que la muestra fuera aleatoria, a partir de la presentación voluntaria ante el médico internista del centro cardiológico, de personas de distintos sectores de la parroquia de Guarenas, Municipio Plaza.
Criterios de inclusión:
1) Que fuesen pacientes mayores de 60 años, de ambos sexos, y del municipio Plaza.
2) Que tuviesen aumento de la TA sistólica (mayor o igual a 130 mmHg), y/o diastólica (mayor o igual a 85 mmHg), o tratamiento para la HTA.
3) Que estuviesen de acuerdo a participar en la investigación, y asistir a la consulta regularmente.
4) Que se realizaran los estudios necesarios tales como Lipidograma completo y Glicemia, en el laboratorio indicado por nosotros; así como, el Ecocardiograma fuese realizado por el mismo cardiólogo en nuestro centro cardiológico.
5) Que los pacientes no tuvieran deformidades que dificultaran la medición del perímetro de la cintura correctamente.
6) Pacientes sin deformidad torácica para la adecuada realización del Ecocardiograma.
Criterios de exclusión:
1) Que se negaran a participar en la investigación, o a la realización de los estudios necesarios.
2) Pacientes menores de 60 años.
3) Que dejaran de asistir a la consulta.
4) Que los pacientes tuvieran un tórax deformado que impidiera la realización del Ecocardiograma.
Finalmente la muestra quedó conformada por 40 pacientes con los que realizamos el trabajo.
Las variables bajo estudio son:
1) Hipertensión Arterial controlada: Si mantenía cifras de TA < 130/85 en las distintas consultas realizadas, (incluyendo la primera consulta), con tratamiento farmacológico y/o modificaciones del estilo de vida demostrado.
2) Hipertensión Arterial no controlada: Si mantenía cifras de TA >130/85 en las distintas consultas realizadas, a pesar del tratamiento (farmacológico y/o modificaciones del estilo de vida); o que se le diera diagnóstico de HTA en nuestra consulta.
3) HVI: Hipertrofia del Ventrículo izquierdo demostrada por Ecocardiograma, y según lo recomienda la Sociedad Americana de Ecocardiografía 45, 46 y 52.
Para definir la presencia de esta variable se tuvieron en cuenta dos parámetros:
a) Grosor parietal relativo de la pared posterior (GRP) ó índice de excentricidad (IE): Se define como el índice de relación entre la pared posterior y la cavidad ventricular, la fórmula para determinarlo es:
GRP= (2 x grosor de la pared posterior)/Dimensión interna del VI.
Normal menor de 0.45.
Igual o mayor de 0.45 HVI concéntrica.
b) Índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI).
Índice de masa: Para determinarlo se debe conocer la masa del VI que se puede calcular a través de varias fórmulas, en este estudio se utilizó la de Devereux y cols 46, utilizada por la Sociedad Americana de Ecocardiografía y que es la que incluye el software del equipo.
Masa = 0.8 (1.04 (DDSIV+DDVI+DDPPVI)-DDVI)-0.6
Donde DDSIV es el diámetro diastólico del septum interventricular durante la diástole.
DDVI es el diámetro diastólico de VI.
DDPP es el diámetro diastólico de la pared posterior.
1.04 = densidad especifica del miocardio
0.8 = factor de corrección
Valores de IMVI:
Hombre:
Menor de 116 grs /m2 normal.
Entre 116-152 grs/m2 es dudoso de HVI.
Mayor de 152grs/m2 HVI.
Mujer:
Menor de 92grs/m2 normal.
Entre 92-128 grs/m2 es dudoso de HVI.
Mayor de 128 grs/m2 positivo de HVI.
De acuerdo a esto se establecen los siguientes patrones de alteración estructural del VI o tipos geométricos:
Normal (IMVI normal e IE menor de 0,45)
Remodelación concéntrica: GRP mayor de 0.45 e Índice de masa del VI normal. (IMVI normal e IE mayor de 0,45)
Hipertrofia Concéntrica: GRP mayor de 0.45 con aumento de la masa ventricular a expensa del grosor de la pared con una cavidad ventricular normal. (IMVI aumentado e IE mayor de 0,45)
Hipertrofia Excéntrica: Aumento de la dimensión interna del VI con GPR menor de 0.45 (sobrecarga de volumen del VI). (IMVI aumentado e IE menor de 0,45)
4) Síndrome Metabólico: Se realizó el diagnóstico Según (IDF) 3.
Procedimiento con los pacientes:
Tras consentimiento informado de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión, y que asistieron a la consulta en el período antes mencionado, a cada participante se le realizó un interrogatorio y exploración física, y se le indicaron los exámenes complementarios que incluían: Lipidograma completo y Glicemia en ayunas. El EKG y Ecocardiograma fueron realizados al final del seguimiento, aunque para la definición de HVI se utilizaron los resultados aportados por este último dada su alta sensibilidad. A todos los pacientes se les midió perímetro de cintura en la primera consulta según procedimiento establecido (para esta medición se empleó una cinta métrica de 1.50 m de largo y se realizó de acuerdo a lo señalado en la guía práctica de la NIDDK/ NIH, que consiste en colocar la cinta alrededor del abdomen del sujeto quien debe estar en posición de pie. La cinta, que se mantiene paralela al plano del suelo, se ubica en un punto medio entre ambas crestas iliacas y el reborde costal, asegurándose de mantener la tensión sin comprimir la piel. Finalmente se le pide al paciente que exhale mientras se hace la medición). Los pacientes fueron divididos en dos grupos: A) perímetro de cintura normal (< 90 cm para hombres, y < de 80 cms para la mujer), y B) perímetro de cintura aumentado (91 cms o más para hombres, y 81 cms o más para mujeres). Esta medida constituye el criterio básico recomendado en el diagnóstico de SM para nuestra región, hasta tanto se concluyan estudios en Latinoamérica y el Caribe, según federación Internacional de Diabetes (IDF) 3.
Se incluyó a todos los pacientes hipertensos = 60 años, tratados o no con fármacos antihipertensivos, así como los pacientes no diagnosticados o no tratados en los que se instaurase tratamiento antihipertensivo en su primera consulta con nosotros. A cada paciente se le realizó un seguimiento, con consultas mensuales, durante un período de 9 meses. Las presiones arteriales sistólica (PAS) y diastólica (PAD) se obtuvieron con un esfigmomanómetro de mercurio, con un brazalete adecuado al perímetro del brazo, y siguiendo lo establecido por el VII reporte 36.
El estudio ecocardiográfico fue realizado con un equipo Aloka – 4000 bidimensional y Doppler, con un transductor de 2,5 a 3,5 MHz.
Todos los sujetos incluidos firmaron un consentimiento informado en el que aprobaban la utilización de sus datos, con la garantía de no ser identificados por su nombre, o cualquier otro dato. El protocolo fue aprobado por el comité de ética del consejo científico de nuestro municipio. Todos los datos obtenidos se pasaron a una planilla creada a los efectos (Anexo 1).
Posteriormente, se procedió a la revisión exhaustiva de
las observaciones realizadas; es decir, de las variables medidas. Luego se organizaron
los valores obtenidos, se procesaron y se presentaron en tablas estadísticas
del tipo de distribución de frecuencia, lo cual permite caracterizar
al conjunto de datos y arribar a conclusiones. Para el procesamiento se emplearon
técnicas de la Estadística descriptiva y se emplearon software
como el Statistic y el Excell en el cálculo de valores estadísticos
descriptivos. Para ello se empleó una computadora modelo Founder, Pentium
IV.
En el presente estudio, un grupo de pacientes hipertensos de la tercera edad (40 pacientes) fueron evolucionados durante 9 meses para definir si su HTA estaba controlada o no. Ellos se clasificaron según la presencia o ausencia de síndrome metabólico, y se le midió el índice de masa ventricular izquierda al final del período de seguimiento.
Encontramos HVI por ecocardiograma en 20 de ellos, 12 de los cuales no tenían control de la tensión arterial, para un 60 %; resultados similares obtuvimos para el grupo sin HVI, (tabla 1, Pág.36). Siendo pacientes hipertensos que habían sido remitidos a un centro especializado, esperábamos encontrar mayor número con crecimiento ventricular, lo que evidentemente está influenciado por el tamaño muestral, y el tiempo de evolución de la HTA que no se pudo definir con exactitud en todos los casos. Por otra parte, más de la mitad de nuestros pacientes (24 para un 60% del total de enfermos estudiados), no tenían controlada la tensión arterial, coincidiendo con lo descrito en la literatura que más adelante comentaremos. Estos resultados sugieren que otros factores causales, además de la HTA, pueden ser responsables de hipertrofiar el VI.
Tabla 1: Relación entre Hipertrofia Ventricular Izquierda y control de Hipertensión Arterial. Guarenas. Miranda. Enero- Diciembre 2009.
HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda; No HVI: No Hipertrofia Ventricular Izq.
Fuente: Encuesta.
Se ha planteado una relación entre las cifras tensionales y la HVI, especialmente la presión sistólica lo que es razonable considerando que el factor mecánico de sobrecarga sistólica ocasiona crecimiento del miocito, sin embargo, en el proceso de hipertrofia miocárdica intervienen otros factores como las citoquinas miocárdicas, fibrosis perivascular, factores metabólicos y genéticos, que no son modificados por el control de la presión arterial. Retomamos el estudio de Framingham quien mostró que al aumentar la masa ventricular izquierda, el riesgo de accidentes cardiovasculares se multiplicaba por 4 en los hombres, y por 5 en las mujeres, para cualquier nivel de presión arterial alta 53.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona, quizás a través de un sistema mensajero similar al sistema nervioso simpático, también puede tener efectos no sólo sobre la homeostasis de la presión arterial, generando vasoconstricción periférica, retención de sodio y agua y biofeedback positivo con el sistema nervioso simpático, sino que, además, puede interferir sobre la estructura y función tisular, modificando la progresión de la enfermedad y produciendo aterogénesis, glomeruloesclerosis e hipertrofia ventricular izquierda, en forma independiente de las modificaciones hemodinámicas que determina. Por lo tanto, la angiotensina II, actuando sobre su receptor, también modificaría la trascripción de señales nucleares, y tendría efectos tróficos a nivel celular y en la matriz extracelular, induciendo no sólo cambios funcionales sino también estructurales 42. Prueba de esta afirmación es el hallazgo de que una mutación en el gen que codifica la enzima conversora de angiotensina se ha correlacionado con el riesgo de desarrollar hipertrofia ventricular izquierda y, aún en individuos no hipertensos arteriales, la probabilidad de presentar esta afección se incrementa en un 400% en hombres y un 40% en mujeres con el polimorfismo 54.
Por otra parte, sobrecargas hemodinámicas, como las fístulas arteriovenosas, la comunicación interauricular o las anemias crónicas, no han evidenciado incremento de la fibrosis intersticial del ventrículo izquierdo, por lo cual se puede afirmar que sólo las sobrecargas hemodinámicas que se asocian con hiperactividad del sistema renina- angiotensina- aldosterona generan mayor fibrosis miocárdica; y más aún, se podría considerar que la elevación aislada de angiotensina II no es decisiva para el desarrollo de fibrosis miocárdica, ya que se ha observado esta situación en casos en los que la angiotensina II era normal pero la aldosterona se encontraba elevada. Por lo tanto, la aldosterona juega un papel fundamental en los cambios estructurales que se producen en el ventrículo izquierdo, estimulando la transcripción de señales nucleares que favorecen la producción de colágeno tipo I y II, aunque se debe aclarar que sus efectos no sólo serían directos sino que también podría interferir en la síntesis de colágeno por parte de los fibroblastos mediante la estimulación de la producción de receptores endotelínicos 42.
En estudios que compararon hipertensos arteriales, con o sin hipertrofia ventricular izquierda, con sujetos controles, se pudo observar que las concentraciones plasmáticas de enzima conversora no diferían entre los tres
grupos; sin embargo, las concentraciones de renina y aldosterona fueron significativamente mayores en hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda en relación con los otros dos grupos, y la actividad de renina plasmática y las concentraciones séricas de aldosterona mostraron una relación continua, lineal y estadísticamente significativa con el índice de masa ventricular izquierda. Pero además, la aldosterona no sólo ha demostrado una correlación con cambios estructurales del ventrículo izquierdo sino también con cambios funcionales. En efecto, se ha demostrado una correlación lineal, continua y estadísticamente significativa con la fracción de acortamiento medioventricular, y esta correlación, al igual que con la masa ventricular izquierda, se pierde cuando es inhibido el sistema renina-angiotensina-aldosterona 41 y 43.
El sistema de péptidos natriuréticos está compuesto por el péptido natriurético atrial (ANP) que se libera a nivel auricular en respuesta a la distensión auricular y actúa en el ámbito celular a través del receptor tipo A (GMP cíclico); el péptido natriurético cerebral (BNP), que se produce a nivel ventricular en respuesta al aumento de presión o volumen y que actúa a nivel renal y grandes vasos a través de un receptor tipo A; y el péptido natriurético tipo C (CNP) que se produce a nivel de endotelio, riñones y pulmones en respuesta al shear stress y actúa a nivel renal y cerebral sobre los receptores tipo B. Este sistema de péptidos tiene importancia en la regulación homeostática, produce vasodilatación arterial, inhibe el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático, reduce la producción de aldosterona y tiene efectos antiproliferativos. Por lo tanto, este sistema de péptidos tiene efectos benéficos en toda la economía, y fundamentalmente en el paciente hipertenso arterial, ya que, en el ámbito vascular, produce vasodilatación; a nivel renal, aumento en la excreción de sodio; y en el tema que nos compete, a nivel cardíaco, cardioprotección a partir de su papel antihipertrófico 55.
En el estudio ERIC-HTA, el 20,3% de los pacientes hipertensos presentó HVI en el ECG. La prevalencia fue más elevada en los pacientes de mayor riesgo cardiovascular: varones, pacientes de mayor edad, diabéticos y pacientes con la PA no controladas 56.
El aumento de la esperanza de vida, y el incremento de la presión arterial con la edad están ocasionando que la HTA sea uno de los principales motivos de consulta de la población de mayor edad en la atención primaria. La prevalencia de HTA en individuos mayores de 60 años, supera ya el 65%, y posiblemente seguirá aumentando. En ellos suele observarse una presión arterial sistólica más alta, una mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular y una elevada morbimortalidad cardiovascular. Esto fue demostrado en un serio estudio realizado en España, concluyéndose que tan sólo 3 de cada 10 hipertensos españoles mayores de 65 años tenían la presión arterial bien controlada, y que la conducta terapéutica del médico ante el mal control era demasiado tolerante 57 y 58.
Es interesante señalar que en un estudio de 14.519 personas, en 20 ciudades de Venezuela, realizado antes de la llegada de la misión médica cubana, se demostró que el 51,45% ignoraba la importancia de la hipertensión como factor de riesgo, 45,9% desconocía sus cifras de presión arterial, mientras que 18% de los restantes se conocía hipertenso. Al analizar la lectura de PA a esta muestra, 5.057 personas (34,9%) tuvieron cifras diastólicas por encima de 90 mmHg y en la mayoría de estos sujetos había un factor de riesgo cardiovascular 59.
En México, el primer estudio de prevalencia de la HTA en pacientes mexicanos de la tercera edad, encontró que al menos la mitad de los participantes eran hipertensos, y 39 % de los mismos no tenía control de la enfermedad 60.
Con todos estos elementos, el autor del presente trabajo sugiere la necesidad de completar siempre el estudio cardiovascular a todo paciente de la tercera edad con HTA, incluyendo el ecocardiograma, y realizar luego un seguimiento estrecho en nuestras consultas de Barrio Adentro, a los pacientes con HTA e HVI demostrada.
Desde la pasada década se sabe que el correcto control de los valores de presión arterial se logra en menos del 25% de los pacientes hipertensos arteriales, y que muchas otras variables se han asociado a este pobre control de la hipertensión arterial. Por otra parte, una reducción apropiada de los niveles de presión arterial es el principal parámetro que se correlaciona con la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda 61.
Cuando analizamos la presencia o no de SM en nuestros pacientes (tabla 2, Pág.42), pudimos apreciar que 25 de ellos cumplían los criterios establecidos, y que la mayor parte de los mismos (16 para un 64%), no tenían control de la HTA (observar Gráfico 1 Pág. 42). Sin embargo, al analizar el número de pacientes que no presenta SM, y relacionar esta variable con el control de la HTA, la diferencia fue a favor de un paciente solamente para el no control de HTA. Estos resultados evidencian, en efecto, que el SM puede estar favoreciendo el descontrol de la HTA en estos enfermos.
El Síndrome Metabólico (SM) -conocido también como Síndrome Plurimetabólico, Síndrome de resistencia a la insulina o Síndrome X- es una entidad clínica controvertida que aparece, con amplias variaciones fenotípicas, en personas con una predisposición endógena, determinada genéticamente y condicionada por factores ambientales. La presencia de síndrome metabólico se relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, con disminución en la supervivencia, en particular, por el incremento unas 5 veces en la mortalidad cardiovascular 62.
En nuestros países latinoamericanos poco a poco se están alcanzando los alarmantes niveles de países desarrollados, como Estados Unidos, donde alrededor del 25% de la población mayor de 20 años padece de Síndrome Metabólico. Bastaría con tomar al segmento de personas con sobrepeso u obesos, que tienen alterado sus perfiles lipídicos y sus niveles de glucosa, para cifrar en torno al 20% la cantidad de individuos en edad adulta que padecen este síndrome. La situación es alarmante ya que se están presentando los mismos problemas de los países desarrollados, pero en un sistema en desarrollo pobremente preparado e incapaz de hacer frente la realidad citada. Lo que es indudablemente cierto es que la prevalencia aumenta con la edad, siendo de un 24% a los 20 años, de un 30% o más en los mayores de 50 años y mayor del 40 % por encima de los 60 63.
Tabla 2: Relación entre Síndrome Metabólico
y control de Hipertensión Arterial. Guarenas. Miranda. Enero- Diciembre
2009.
SM: Síndrome Metabólico; No SM: No Síndrome Metabólico.
Fuente: Encuesta.
Fuente: Tabla 2.
Los trastornos metabólicos asociados a la HTA desempeñan un papel importante en la aparición y el pronóstico a largo plazo de la HTA pero, además, pueden modificar la estrategia terapéutica. La frecuente asociación entre HTA y diabetes mellitus (DM) ha sido ampliamente descrita, pero la interrelación con la obesidad u otras situaciones de riesgo, como las alteraciones del metabolismo de la glucosa, hacen pensar que la base de esta asociación epidemiológica podría responder a vínculos fisiopatológicos comunes. La resistencia insulínica, la inflamación o la disfunción endotelial son algunos de los posibles mecanismos. El síndrome metabólico (SM) es una asociación de factores de riesgo cardiovascular que engloba todas estas situaciones y, además, la HTA desempeña un papel clave en el manejo clínico de los sujetos con SM 64-66.
El diagnóstico de SM es sencillo 3. El criterio diagnóstico en relación con la presión arterial (PA) es presentar valores = 130/85 mmHg. El séptimo informe del Joint National Committee (JNC-VII) 36definió la prehipertensión como una categoría independiente de HTA para los sujetos que muestran valores de PA sistólica entre 120 y 139 mmHg o valores de PA diastólica entre 80 y 89 mmHg, que englobaría el criterio diagnóstico de SM.
La mayoría de los estudios coinciden en que los sujetos que presentan HTA tienen con más frecuencia alteraciones del metabolismo hidrocarbonado o dislipemia. En estudios clásicos se puso de manifiesto que los pacientes hipertensos mostraban con más frecuencia curvas de sobrecarga de glucosa anormales e hiperinsulinemia. Incluso el propio Reaven defiende que la HTA es una manifestación más de la resistencia insulínica, sobre la base de tres observaciones. La primera es que las alteraciones metabólicas no aparecen en las formas de HTA secundarias; la segunda, que las alteraciones no mejoran cuando se controlan las cifras de PA; por último, pueden empeorar con algunos tratamientos antihipertensivos 58. Estos argumentos estaban centrados en la relación entre la HTA y la DM, pero de manera más reciente se ha comprobado que el SM está igualmente involucrado. Incluso las asociaciones son más estrechas, puesto que las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, la dislipemia y unos valores ligeramente elevados de PA son criterios diagnósticos de SM. La mayoría de los estudios realizados en cohortes coinciden en que el criterio de PA = 130/85 mmHg es uno de los más prevalentes 68 y 69, y que los pacientes diagnosticados de HTA presentan una elevada prevalencia de SM 60. Ante estas evidencias cabe cuestionarse cuál es el motivo para la aparición de estos factores de riesgo en un mismo sujeto.
La resistencia insulínica se puede definir como la disminución de la capacidad de la insulina para ejercer sus acciones en sus órganos diana, especialmente en el hígado, el músculo esquelético y el tejido adiposo. Esto conlleva la elevación de la glucemia y una hiperinsulinemia reactiva. Los motivos por los que los tejidos disminuyen la sensibilidad a la insulina no están bien esclarecidos, aunque la obesidad y la acumulación intraabdominal de tejido adiposo se correlacionan estrechamente con las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y la resistencia insulínica. El perímetro abdominal, que es el criterio diagnóstico principal de SM, es uno de los mejores estimadores de la grasa intraabdominal y puede ser medido de forma sencilla 70.
En estudios recientes se cuestiona que la resistencia insulínica sea la base fisiopatológica fundamental del SM, aunque esté presente en buena parte de los casos 69. La sensibilidad de la medición de la resistencia insulínica para el diagnóstico de SM basado en las recomendaciones del ATP-III es baja, en torno al 46%, aunque la especificidad y el valor predictivo positivo son más elevados (el 93 y el 78%, respectivamente). De forma paralela, el sobrepeso y la obesidad han ido ganando interés por su vinculación con la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular, y más especialmente con la diabetes mellitus, la HTA y el SM. La obesidad potencia la aparición de la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular y es un factor de riesgo independiente de las complicaciones cardiovasculares. La obesidad y la resistencia insulínica, de forma conjunta e independiente, activan múltiples mecanismos de HTA. En uno de los primeros resultados del Registro Nacional de Síndrome Metabólico (Registro MESYAS) 71 se ha demostrado que el SM es más prevalente en los pacientes con HTA que en los que tienen obesidad, pero que la presencia de ambos potencia la aparición de SM.
El tejido adiposo es un órgano endocrino muy activo, capaz de sintetizar gran cantidad de hormonas e interleucinas que, globalmente, reciben el nombre de adipocinas. Algunas de ellas, como la resistina 72, se han relacionado de manera directa con la disfunción endotelial, y otras más estrechamente con la aparición de HTA. Más concretamente, se ha descrito que los valores bajos de adiponectina 73 se asocian con la aparición de HTA, con mayor sobrepeso, hipertrigliceridemia, y menores cifras de partículas de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Esto hace que esta citocina haya sido propuesta como factor de riesgo independiente de HTA. Los pacientes con HTA o insuficiencia cardíaca, independientemente del sobrepeso, presentan valores elevados de otra adipocina: la leptina 74. Ésta fue una de las primeras hormonas identificadas como originarias del tejido adiposo y de manera reciente se ha descrito que es capaz de estimular el sistema nervioso simpático, lo que ha incrementado su interés como otro mecanismo de HTA relacionado con el SM 75.
La mayoría de las series internacionales 68, 71, 76 y 77 coinciden en que el criterio de PA = 130/85 mmHg es uno de los más prevalentes y que los sujetos diagnosticados de HTA muestran una elevada prevalencia de SM. En general, en los estudios internacionales se ha encontrado que el criterio de PA está presente en el 35-60% de los sujetos incluidos. Además, en un estudio de seguimiento a largo plazo de pacientes diagnosticados de HTA, el SM aumentó el riesgo de complicaciones cardíacas y cerebrovasculares en un 40% respecto a los que no tenían SM 78. Asimismo, nos llama la atención, que a pesar de la "Dieta Mediterránea", en una población al norte de Italia, se encontró que este síndrome era común, con una prevalencia de 16,2%, y alta frecuencia de HTA y complicaciones cardiovasculares 79.
La situación en España está menos descrita y se cuenta con pocos estudios de seguimiento. En encuesta realizada en la Comunidad Canaria 80 se encontró que la prevalencia de SM era del 24% y que el criterio de PA = 130/85 mmHg estaba presente en el 48,9% de los encuestados. En el estudio prospectivo de una cohorte de pacientes con DM, Gimeno et al 77, han demostrado igualmente que el SM confiere un elevado riesgo de complicaciones cardiovasculares.
En la serie de Kanauchi et al 81, se demuestra que los sujetos con prehipertensión tienen una mayor prevalencia de SM (19,2%) respecto a los normotensos (9,9%), aunque menor que los hipertensos (29,8%).
Seguidamente reflejamos la relación entre SM e HVI de nuestra serie (Tabla 3, Pág. 48), en la cual se aprecia que 15 de los 20 pacientes con HVI tenían SM asociado, para un 75% (gráf. 2, Pág. 48). En los pacientes que no tenían HVI, la relación fue de 50% para cada grupo, con y sin SM. Tanto en la representación de la tabla 2, como en la presente, queda claro según el autor, a pesar de la escasa muestra, que el SM tiene un rol protagónico en los fenómenos clínicos cardiovasculares, pues quienes más descontrol de la HTA han tenido, han sido los pacientes de este grupo, y ahora demostramos que son ellos precisamente quienes más sufren de HVI.
Tabla 3: Relación entre Hipertrofia Ventricular Izquierda y Síndrome Metabólico. Guarenas. Miranda. Enero- Diciembre 2009.
SM: Síndrome Metabólico; No SM: No Síndrome Metabólico; HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda; No HVI: No Hipertrofia Ventricular Izq.
Fuente: Encuesta.
Fuente: Tabla 3.
Lo antes expuesto lo podemos observar mejor en la (tabla 4, Pág. 50), donde mostramos 24 pacientes con HTA no controlada, 12 de los cuales tenían HVI para un 60%; de los 25 pacientes con SM, 15 tenían HVI para un 75%. Es llamativo que 16 pacientes tenían HTA no controlada y SM asociado, 9 de los cuales tenían HVI para un 45%. Asimismo, sólo 7 enfermos de la muestra total tenían HTA controlada, y no tenían SM; de ellos, 2 solamente tenían HVI para un 20%. Al igual que la mayoría de los autores, hemos encontrado una importante asociación entre el SM y la HVI.
Las personas con SM, generalmente con sobrepeso y obesidad, ya que de hecho la definición de la Federación Internacional de Diabetes requiere para su diagnóstico la presencia de obesidad central, presentan algunas peculiaridades fisiopatológicas que deben ser destacadas 82. Se ha demostrado en estos sujetos una resistencia a los efectos metabólicos de la leptina, tales como termogénesis o regulación del apetito, con incremento en la producción de la misma, lo que lleva a hiperleptinemia. La leptina es una proteína producida en los adipositos de los tejidos grasos blancos y podría ser el mediador de la hiperactividad simpática observada en sujetos obesos; estas acciones de la leptina sobre el sistema nervioso simpático están preservadas, por lo cual se ha podido objetivar sobreestimulación simpática a nivel renal, de nervios lumbares y grasa marrón. En este contexto, la hiperactividad simpática generaría hipertrofia ventricular izquierda por sí misma, y estimularía la actividad de la renina plasmática, generando mecanismos renales dependientes del sistema renina-angiotensina-aldosterona capaces de elevar los niveles de la presión arterial, alterar la resistencia periférica a la insulina y generar efectos tróficos miocárdicos, entre otros 83-85. En este mismo contexto, la adiponectina, una proteína antitrófica y antiproliferativa que se produce también en los adipositos, se expresa en menor proporción en las células de los tejidos grasos en los individuos obesos, por lo que tendrían reducido su efecto protector. Estamos hablando de una hiperleptinemia asociada a una hipoadiponectinemia, y esto podría justificar el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda en sujetos obesos. Según algunos estudios la hipoadiponectinemia y una velocidad de onda de pulso incrementada justificarían casi el 75% de la hipertrofia ventricular izquierda que ocurre en sujetos hipertensos obesos 82, 86. Desde un punto de vista anatomopatológico e histológico, los sujetos obesos no sólo remodelan la masa miocitaria ventricular, sino que en pacientes obesos no hipertensos se ha observado un significativo aumento de la cantidad de tejido conectivo miocárdico, y este incremento guarda una relación lineal con el aumento del índice de masa corporal 82.
Tabla 4: Caracterización según presencia
de HVI. Guarenas. Miranda.
Enero- Diciembre 2009.
SM: Síndrome Metabólico; HVI: Hipertrofia Ventricular
Izquierda.
Fuente: Encuesta.
En un estudio publicado por Hong y cols 87, se pudo observar una relación negativa y estadísticamente significativa entre las concentraciones plasmáticas de adiponectina y el índice de masa ventricular izquierda, es decir que cuanto menor fue la adiponectinemia mayor fue el índice de masa ventricular izquierda. Correlaciones similares fueron encontradas con la velocidad de la onda de pulso y el índice de masa corporal, lo que pone en evidencia que el incremento del peso se asocia con menor producción de esta hormona antitrófica, lo cual conduce a daño miocárdico y de la pared vascular. Sin embargo, no se ha podido establecer una correlación con los valores de presión arterial sistólica, diastólica o de pulso, por lo cual parecería claro que el daño en órgano blanco es independiente de los niveles de presión arterial y es producto del desequilibrio hormonal que produce la obesidad, en la que predominan los factores tróficos sobre los antitróficos 86.
Por otra parte, en pacientes hipertensos arteriales delgados se ha detectado una menor sensibilidad a la insulina que en individuos normotensos delgados, y parece claro que los sujetos obesos presentan los menores niveles de sensibilidad a la insulina, con el consiguiente hiperinsulinismo compensador. Esta demostrada resistencia a los efectos periféricos de la insulina trae aparejada, desde el punto de vista celular, una disminución de la actividad de la ATPasa sodio-potasio y de la ATPasa calcio, con incremento del tono de las células musculares lisas, vasoconstricción periférica, aumento de la resistencia periférica e hipertensión arterial diastólica o sistodiastólica. Al mismo tiempo, este hiperinsulinismo incrementa la actividad del sistema nervioso simpático. Asimismo, la captación de glucosa por el corazón, uno de los sustratos para su demanda energética, es mediada por el facilitador de transporte GLUT 4 (insulina responsive glucosa transporter type 4) y, en menor medida, por el GLUT 1. La insulina transloca GLUT 4 desde su reservorio en la membrana celular hacia la superficie de la misma, facilitando la entrada del sustrato a la célula. En cepas de ratones se ha demostrado que un déficit de GLUT 4 resulta en hipertrofia ventricular izquierda 88.
No sólo existen evidencias fisiopatológicas de la etiopatogenia multifactorial de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con SM. En diversas intervenciones terapéuticas se ha podido demostrar que tratamientos no dirigidos a reducir las cifras de presión arterial pueden lograr la regresión del índice de masa ventricular izquierda. En un estudio de Hirayama y cols 89, que incluyó pacientes diabéticos con o sin hipertensión arterial agregada, se indicó troglitazona que, si bien es una tiazolidinendiona retirada del mercado por sus efectos adversos, permitió establecer interesantes conclusiones. Luego del tratamiento, y como era previsible, los valores de glucemia y la hemoglobina glicosilada mejoraron significativamente en ambos tipos de pacientes; sin embargo, no se modificaron significativamente los valores de la presión arterial sistólica y diastólica, a pesar de lo cual el índice de masa ventricular izquierdo se redujo significativamente en los diabéticos no hipertensos. Si bien es imposible definir el mecanismo exacto por el cual estas observaciones fueron efectuadas, y aunque se han demostrado acciones antitróficas de estos ligandos PPARs g (peroxisome proliferator-activated receptors), lo concreto es que en una muestra de sujetos no hipertensos, una intervención habitualmente destinada para el tratamiento de la intolerancia glúcida o la diabetes provocó regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, lo cual apoya la hipótesis de que mecanismos no hemodinámicos están involucrados en la génesis del daño en órgano blanco en el SM, y esto explicaría por qué otros tratamientos con principio no hemodinámico pueden lograr la regresión del daño miocárdico 86.
Siguiendo con esta línea de pensamiento, el fenofibrato, un ligando de PPARs a, ha demostrado reducir la estimulación de los genes promotores del péptido natriurético cerebral por vía de las endotelinas, y así suprimir la hipertrofia miocitaria, inhibiendo la síntesis proteica, reduciendo la superficie miocitaria y modificando la estructura sarcomeral. Este mecanismo antiproliferativo ha sido observado con otras tiazolidinendionas, como la rosiglitazona, por lo cual es posible que tanto los ligandos PPARs g como los PPARs a puedan inducir regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, aunque no sean drogas específicamente diseñadas para lograr estos objetivos, modificando factores transcripcionales de esta hipertrofia. Por otra parte, tanto la troglitazona, como la pioglitazona y la rosiglitazona han demostrado inhibir la hipertrofia miocitaria en corazones de ratas neonatales, por mecanismos relacionados con la inducción por angiotensina II, y la pioglitazona, por mecanismos relacionados con la sobrecarga de presión. Estas observaciones permiten sugerir que mecanismos dependientes de PPARs g podrían inhibir la hipertrofia ventricular izquierda 89.
En un reciente trabajo de Piskorz y cols 86, un grupo de pacientes hipertensos fue clasificado según la presencia o ausencia de síndrome metabólico, y se les midió el índice de masa ventricular izquierda; posteriormente fueron tratados por su hipertensión arterial durante un año, al cabo del cual se valoró nuevamente el índice de masa ventricular izquierda. Si bien los pacientes con SM presentaron una tendencia a niveles de presión arterial mayores, las diferencias no alcanzaron significación estadística, de la misma manera que el descenso de la presión arterial fue clínica y estadísticamente significativo en ambos grupos, pero sin diferencias entre ellos. La cantidad de drogas utilizadas para lograr los objetivos terapéuticos tampoco difirió entre los dos grupos. A pesar de lo expuesto previamente, se ha podido observar que el índice de masa ventricular izquierda se redujo significativamente en los pacientes que no padecían SM en tanto que no se modificó en los pacientes con SM, de manera que una reducción clínicamente relevante de la presión arterial no se reflejó en la regresión del índice de masa ventricular izquierda en pacientes hipertensos con síndrome metabólico.
En el estudio SARA, realizado en España, se evaluó la regresión de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos con y sin SM asignados a un esquema escalonado de tratamiento durante 12 meses. La hipertrofia ventricular izquierda fue evaluada mediante los criterios electrocardiográficos del producto de Cornell, el producto de Sokolow-Lyon, el criterio de voltaje de Cornell y el criterio de voltaje de Sokolow-Lyon. Este estudio mostró que la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda es significativamente mayor en pacientes hipertensos con SM. Por otra parte, a pesar de producirse un descenso similar en los valores de presión arterial y de utilización de fármacos antihipertensivos, la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda fue estadísticamente significativa sólo en los hipertensos con SM 90.
En el estudio LIFE, el 24% de los pacientes incluidos tenían hipertrofia ventricular izquierda de tipo concéntrica, y el 44% de tipo excéntrica; a los dos años de seguimiento, sólo el 2% persistía con hipertrofia concéntrica, pero el 30% aún presentaba hipertrofia excéntrica 91. Estas observaciones sugieren que, la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda de tipo excéntrica, el modelo que fundamentalmente presentan los pacientes hipertensos obesos, no se alcanza completamente con el tratamiento exclusivo de la hipertensión arterial.
La contribución de factores no hemodinámicas para desarrollar hipertrofia cardiaca, explica por qué en muchos estudios el aumento de la masa ventricular izquierda precede a la hipertensión. Grossman et al 92, siguieron a 500 jóvenes saludables de las fuerzas aéreas Israelí, quienes fueron sometidos a estudios ecocardiográficos desde su comienzo y por un período de 7,5 a 10 años. Ellos mostraron que el espesor del tabique interventricular predecía el desarrollo de hipertensión sistólica, sugiriendo que el grosor del septum interventricular no es meramente un resultado de elevación de tensión arterial de largo tiempo. Sus resultados sugieren que la HVI es un marcador temprano de hipertensión y es causada por factores no hemodinámicos que son también responsables de hipertensión, tales como, sobreactividad del sistema nervioso simpático o del sistema renina angiotensina; que el músculo cardíaco puede ser más sensible a la activación de estos sistemas que a la presión sanguínea; y que los cambios en el músculo cardiaco aparecen más tempranos que la elevación de la presión sanguínea.
La Diabetes Mellitus aumenta el desarrollo de HVI en pacientes con HTA esencial independiente de la presión arterial. Cuspidi entre al 93, han mostrado que el SM también acelera el desarrollo de HVI, y cómo pacientes hipertensos de ambos sexos tenían más alteraciones cardíacas cuando ellos tenían SM.
Otros estudios han mostrado que pacientes hipertensos con SM son más susceptibles de desarrollar HVI que aquellos sin SM 94-97. Mule et al 96, presentaron 475 pacientes no diabéticos con HTA esencial ligera a moderada, el 40% de ellos tenían SM. Ellos demostraron que la masa ventricular izquierda era significativamente mayor en el grupo con SM, en relación con los que no tenían éste. En otro estudio, Mule et al 97, mostraron que el SM puede tener una influencia nociva en la estructura y función del Ventrículo izquierdo, aún en la hipertensión de la bata blanca.
Se ha planteado que el SM es más frecuente en mujeres que en hombres, y que el sexo femenino tiene una frecuencia mayor de riesgo para padecer enfermedad cardiovascular ante la presencia de SM en comparación con el sexo masculino. Otros autores no han encontrado diferencias.
En nuestro grupo predominó el sexo femenino con 27 pacientes, 20 de las cuales tenían SM para un 74 %; 12 de ellas tenían asociada HVI y SM para un 44,44 % (tabla 5, Pág. 58). Sin embargo, del total de hombres que fueron 13, sólo 5 tenían SM para un 38,45 %, y de ellos 3 tenían la asociación de SM e HVI para un 23,07 %. Igualmente, es interesante señalar, que de los 10 pacientes que no tenían SM, ni HVI, 6 eran hombres y 4 mujeres. Nuestros resultados demuestran que, en efecto, el SM en los pacientes mayores de 60 años, es más frecuente en mujeres, y que asociado a la HTA lleva más rápido a HVI en este género.
Tabla 5: Caracterización de HVI y SM según
Sexo. Guarenas. Miranda.
Enero- Diciembre 2009.
SM: Síndrome Metabólico; HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda.
No SM: No Síndrome Metabólico. No HVI: No Hipertrofia Ventricular Izq.
Fuente: Encuesta.
Muchos estudios han reportado la asociación entre SM e HVI; sin embargo, poco de estos estudios han analizado la relación de este binomio con el sexo. Mulè et el, en su trabajo encontraron que esta relación entre SM e HVI, no estaba significativamente afectada por el sexo, siendo la masa ventricular izquierda grande en los hipertensos de ambos sexo con SM 96. Sin embargo, Schillaci G et al, en una serie de 618 pacientes hipertensos no tratados, y no diabéticos, a los cuales se le realizó ecocardiograma, encontró que la masa ventricular izquierda fue significativamente mayor en sujetos con SM. Ellos encontraron una significante interacción entre sexo y SM. Comparado con mujeres sin SM, aquellas con el síndrome tenían una masa ventricular izquierda 24 % más grande; mientras la diferencia fue sólo 9 % en hombres. Igualmente, una gran prevalencia de HVI fue hallada en mujeres (37 % versus 14 %), pero no en hombres (39 % versus 29 %) con el SM. Concluyen que en hipertensos no tratados, el SM tiene un impacto diferente en la función y geometría de la masa ventricular izquierda, en hombres y mujeres; y que los efectos del SM sobre las determinantes hemodinámicas y no hemodinámicas de la masa ventricular izquierda son más pronunciadas en mujeres 98. Por su parte, Iglseder et al 99, observaron que el efecto del SM en el espesor de la íntima y media de la carótida, era más pronunciado en mujeres que en hombres.
Encuesta:
Fecha:
Nombre y Apellidos:
Edad: Sexo: M___ F___ Peso: ___ Talla: ____
Fumador(a): Si_____ NO______
Perímetro de Cintura (PC): Hombre > 90cm Si_____ NO____
Mujer > 80cm Si_____ NO ____
Triglicéridos: ____ >/ igual: 1,7mmol/l (150mg/dl), o tratamiento específico de esta alteración Si_____ NO_____.
c HDL ____
< 1,03mmol/L (40mg/dl) en varones. Si_____ NO_____.
< 1,29mmol/l (50mg/dl) en mujeres. Si_____ NO_____.
O tratamiento específico de esta alteración lipídica Si____ NO___
Aumento de Tensión Arterial:
Sistólica: > o igual 130mmhg, o Diastólica: > o igual 85mmhg
O bien tratamiento de HTA diagnosticada previamente. Si_____ NO_____
TA controlada: Si____ NO_____.
Años de HTA: ____
Tratamiento: Diurético___ B Bloqueadores___ Anticálcico___ IECA___ IRECA___ Combinado____ No tratamiento_____
Glicemia: ______
Glicemia en ayunas > o igual 5,6mmol/l(100mg/dl)
O bien DM tipo II diagnosticada previamente.
Si_____ NO______
PTG: ______ Normal_____ Alta______
DM controlada: Si____ NO_____. Años diabético______
Tto.con Hipoglicemiante Oral_____ Insulina_____ :
Síndrome metabólico: SI_____ NO______.
Creatinina:
Proteínas en orina: Si____ NO____
EKG (Cornell): (>28mm en H, >20mm en M) Positivo: ___ Negativo: ____.
Ecocardiograma: Detalles:
HVI: Si___ No____.
– En nuestra serie conformada por pacientes hipertensos de la tercera edad, la mayor parte son mujeres.
– Se ha diagnosticado HVI por ecocardiografía en la mitad de los pacientes estudiados, corroborándose la utilidad de este estudio para un mejor manejo de la HTA en los adultos mayores.
– No se evidencia una clara relación entre la masa ventricular izquierda y el control de la tensión arterial, pues ha sido similar el resultado para ambos grupos, sugiriendo que, otros factores pueden contribuir además, a la HVI en estos enfermos.
– Se ha encontrado el SM frecuentemente en nuestros pacientes, favoreciendo el descontrol de la HTA en ellos.
– Se demuestra en nuestra investigación una fuerte asociación entre HVI y SM, similar a lo publicado en reportes internacionales.
– Las mujeres hipertensas de la tercera edad muestran mayor posibilidad
de padecer SM e HVI.
– En los pacientes de la tercera edad con SM, el control de la HTA es siempre difícil, debido a la frecuente asociación de otros factores de riesgo cardiovascular en ellos; por tanto, un manejo integral de este síndrome, es lo recomendado.
– El ecocardiograma debe realizarse en todo paciente adulto mayor con Síndrome Metabólico.
– Debemos continuar este estudio, con una muestra mayor de pacientes, para consolidar nuestras conclusiones.
– En próximos estudios con este grupo de pacientes, debemos evaluar
la masa ventricular izquierda nuevamente, luego del correcto tratamiento del
SM, y el control de la HTA.
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Autor:
Dr. Modesto González Cortiñas.
Especialista de segundo grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna.
Tutor: Dr. Lázaro Mata Cuevas.
Especialista de primer grado en Cardiología.
Máster en Urgencias Médicas en la Atención Primaria de salud.
Trabajo de Tesis para Optar por el titulo de
Máster en Longevidad Satisfactoria.
Año 2009.
República Bolivariana de Venezuela
Coordinación Nacional de Docencia
Misión Barrio Adentro. Estado Miranda.
Enviado por:
Rodolfo Vega
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